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文献编译,尽管其治疗方案涵盖手术,胶质母细胞瘤,协和神经肿瘤周刊26期

时间:2020-02-17 18:08:14 来源:医药资讯网 作者:佚名 []

协和神经肿瘤周刊

第27期

文献编译,尽管其治疗方案涵盖手术,胶质母细胞瘤,协和神经肿瘤周刊26期(图1)

文章发表于最新的《JAMA Oncology》杂志,目前影响因子22.416,在业内有巨大影响。文章属于多中心文章,由全球数十家顶尖的神经外科/神经科学医学中心共同合力完成,研究者不乏全球顶尖神经外科专家。通讯是加州理工旧分校(UCSF)医学中心神经外科的Molinaro博士。

该研究指出 将MRI影像资料上没有对比增强的肿瘤部分纳入手术切除范围,连同中央有明显对比增强的手术部分一起纳入切除范围,可以为65岁以下人群带来更大的生存获益而无需考虑其IDH突变情况;针对于所有IDH野生型的GBM患者,上述所叙的手术方案也能够带来更大获益而无需考虑DNA修复酶启动子MGMT甲基化情况。

Molinaro等人的研究强调了在精准肿瘤学时代对GBM扩大切除的意义,该方法丰富了临床神经外科医生的手术策略,并在术前对患者进行评估,划分适当的高低风险亚组。该研究纳入了大量人群并划分为两个亚组进行交叉验证,证据可信度高,结果可靠。

背景

胶质瘤是颅内最为常见的原发性恶性肿瘤,其中胶质母细胞瘤(glioblastoma,GBM)是恶性程度最高的一种,也最为难以治疗。尽管其治疗方案涵盖手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、电场治疗等,其整体生存率仍然欠佳,在采用Stupp标准治疗方案后,GBM患者的中位生存期为16-20个月,5年生存率整体小于10%。IDH是胶质瘤中最为重要的靶点之一,对患者的预后具有指导性的意义,通常来讲90%的GBM属于IDH野生型(无IDH突变),剩下10%则属于IDH突变型。经过临床分析,IDH突变型的GBM患者中位生存期为3.6年,而IDH野生型中位生存期为1.2年。

经典的Stupp方案设定的最大程度的全切是指在MRI等影像学上对有对比增强的占位部分进行全切除 但是对没有对比增强的部分如何处理一直具有争议。该文章就从此临床问题着手,回顾性分析了连同非对比增强部分肿瘤一并进行全切除与病人总生存期的关系,另外收集了被分析病人的分子特征,着重探究了不同分子亚组人群手术与预后的关系。

方法学

文章属于回顾性研究,纳入两个队列,交叉验证。主要纳入了加州理工大学1997-2017年符合要求的761名GBM病人简称“UCSF队列”,以及梅奥医学中心、克利夫兰医学中心等最早从2004至2014年符合要求的206名病人简称“外部验证队列”。又从UCSF队列中将2005年后有明确IDH诊断突变或非突变的434名病人单独挑出来简称“2005后队列”进行汇总分析。主要运用了Cox生存分析模型的方法,了风险比HR及其95%置信区间95%CI值来衡量病人的生存情况。

文献编译,尽管其治疗方案涵盖手术,胶质母细胞瘤,协和神经肿瘤周刊26期(图2)

图一:不同亚组GBM患者的生存曲线。A图是“UCSF队列”结果,B图是“2005后队列”结果,C图是“外部验证队列”结果。

结果

在761名UCSF队列的人群中,有97%的对比增强肿瘤得到全切除,有54%的非对比增强肿瘤得到全切除,514名已知IDH突变情况的人群中,478名是IDH野生型,36名是IDH突变型,两组人群中对比增强全切和非对比增强全切的人数无统计学差别。在205名已知MGMT甲基化突变情况的人群中,94名有甲基化突变,111名无甲基化突变。在IDH突变的人群中,对比增强全切和非对比增强全切均与较好的预后有关(HR= 0.95,95%.91-0.99;HR=0.96,95%.93-0.99)年龄、是否接受过替莫唑胺治疗、KPS评分等变量均不会影响该结果;在IDH野生型人群中,也有同样的结果(HR=0.98,HR=0.99)

进一步探究,该研究将434名“2005后队列”人群划分为4个亚组:1组(38人)没有接受过替莫唑胺治疗;2组(122人)接受替莫唑胺治疗的IDH野生型患者,在诊断时超过65岁;3组(212人)接受替莫唑胺治疗的IDH野生型患者,诊断时小于65岁;4组(62人)既往均接受替莫唑胺治疗的 IDH突变型人群(4B组,28人)+65岁以下有对比增强与非对比增强均全切的IDH野生型人群(4A组,34人)患者的生存获益顺序为4组>3组>2组>1组,之间有统计学差异;3年内4A组与4B组的生存类似,但3年后4A组死亡率较4B组逐渐开始升高。

上述结果在“外部验证队列”的206名人群中也得到了验证。

小结

该研究证实:将没有对比增强的肿瘤纳入切除范围与中央有对比增强的肿瘤一并切除可以为65岁以下的人群带来更大的生存获益,此结果不受性别、年龄、KPS评分、IDH突变等因素的影响;65岁以下IDH野生型人群行该手术方式与IDH突变型病人有相同生存获益,较其他IDH野生型病人有明显获益。另外这些结论也在验证队列中得到了验证。

该研究有以下优点及临床意义:

2. 该研究结果 驳斥了过去“扩大全切(含非对比增强区域)只在IDH突变型患者中才起作用”的观点,推动了神外医生对手术方式的认识,并细化了Stupp方案。

同时本文所强调的手术方式也受到提前活检的影响,因此需要在将来的研究中更好阐述两者的关系。

参考文献

1. Molinaro AM, Hervey-Jumper S, Morshed RA, et al. Association of maximal extent of resection of contrast-enhanced and non–contrast-enhanced tumor with survival within molecular subgroups of patients with newly diagnosed glioblastoma 【published online February 6, 2020】. JAMA Oncol.

2. Yan H, Parsons DW, Jin G, et al. IDH1 and IDH2 mutations in gliomas. N Engl J Med. 2009;360(8) 765-773.

3. WickW,Weller M, van den Bent M, et al. MGMT testing—the challenges for biomarker-based glioma treatment. Nat Rev Neurol. 2014;10(7)372-385.

4. Stupp R, van den Bent MJ, Hegi ME. Optimal role of temozolomide in the treatment of malignant gliomas. Curr Neurol Neurosci Rep. 2005;5(3)198- 206.

本期

文献编译,尽管其治疗方案涵盖手术,胶质母细胞瘤,协和神经肿瘤周刊26期(图3)

北京协和医院神经外科住院医赵炳昊

本期编审

北京协和医院神经外科副主任医师 王裕副教授,医学博士、留美博士后

北京协和医院神经外科恶性肿瘤专家出诊时间:

马文斌主任医师 周四上午特需门诊。

王裕副主任医师 周四下午特需门诊。

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本文相关词条概念解析:

队列

队列现象在军事活动中是一个重要现象。它是构成一切军事活动的重要基础。无论是纵观或是横观军事社会活动史,古往今来,一切队列现象都可以自然的区分为三类,即队列实用现象、队列精神现象、队列训练现象。它们是队列问题的三个层面,即相互联系、相辅相成;又相互独立、自成体系。它们以队列精神为主导,队列训练为基础,队列实用为目的。队列的本质是对组织的“序”的规定性。队列不仅是兵教之基,队列更是“组织之母,管理之父”。

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